Paiements indépendants du site et dernières politiques du Congrès expliquées

Le Congrès examine la législation pour étendre les politiques de paiement indépendantes du site, mettant en place une bataille entre les groupes de pression hospitaliers et les décideurs politiques si les législateurs suppriment la prime de paiement pour certains services fournis dans les services ambulatoires des hôpitaux.

Les systèmes de santé ont continué à développer leurs réseaux de patients externes pour étendre leur portée, attirer des références et stimuler le recrutement de médecins, entre autres objectifs. La structure fragmentée de remboursement ambulatoire, qui comprend trois mécanismes de paiement différents pour les services ambulatoires des hôpitaux, les cliniques indépendantes et les centres de chirurgie, a incité les hôpitaux et les systèmes de santé à acquérir des cabinets médicaux et à facturer à un taux de paiement plus élevé.

Voici ce que vous devez savoir sur les paiements indépendants du site.

Que sont les paiements indépendants du site ?

Depuis plus d’une décennie, les groupes de surveillance de l’industrie se demandent pourquoi les services ambulatoires des hôpitaux reçoivent un remboursement plus élevé – et les patients ont donc des copays plus élevés – que les cabinets de médecins indépendants et les centres de chirurgie ambulatoire pour les soins de faible acuité qui nécessitent des frais généraux minimes. Le débat a conduit à une bataille juridique de plusieurs années qui s’est terminée en 2021 et a finalement réduit les paiements des établissements de soins ambulatoires hospitaliers pour les visites à la clinique, qui sont les services les plus courants facturés dans le cadre du système de paiement prospectif des patients externes, la structure de paiement ajustée à l’inflation que Medicare utilise pour payer les services hospitaliers ambulatoires.

La Commission consultative sur le paiement de l’assurance-maladie a recommandé d’assimiler le remboursement des soins dispensés dans les services ambulatoires des hôpitaux, les centres de chirurgie ambulatoire et les cabinets médicaux à des dizaines de services supplémentaires de faible gravité. Le Congrès envisage un projet de loi stimulé par les recommandations.

Qu’est-ce qu’un frais d’installation ?

Les patients des cliniques médicales indépendantes reçoivent une facture unique qui regroupe des honoraires de services professionnels pour le médecin ainsi que des frais généraux. Mais ceux qui reçoivent des soins dans une clinique appartenant à un hôpital sont généralement facturés pour les honoraires du médecin et des frais d’établissement, qui sont des tarifs forfaitaires qui couvrent les dépenses supplémentaires des hôpitaux liées à la fourniture de soins 24 heures sur 24, d’équipements spécialisés, d’exigences réglementaires supplémentaires et frais de licence. Les frais d’établissement ne sont pas réglementés, de sorte que les hôpitaux peuvent facturer ce qu’ils veulent, et ils varient considérablement en conséquence.

Les frais d’établissement ne représentent qu’une partie de l’écart de paiement entre les cliniques hospitalières et les cabinets de médecins indépendants. Les services ambulatoires des hôpitaux sont remboursés sur la base du système de paiement prospectif des patients externes, qui paie en moyenne environ le double du barème des honoraires des médecins de Medicare – le mécanisme de remboursement des cliniques indépendantes et celui qui tient compte des frais de services professionnels pour les soins ambulatoires hospitaliers. Les médecins ont longtemps fait pression sur le gouvernement fédéral pour augmenter le barème des honoraires des médecins, qui n’a généralement pas suivi l’inflation.

Il existe également un système de paiement pour les centres de chirurgie ambulatoire, ajusté en fonction de l’inflation, mais qui reste inférieur au taux du système de paiement prospectif ambulatoire.

Quel est l’objet du débat sur la politique neutre en matière de site ?

Les associations hospitalières s’opposent généralement à toute politique indépendante du site, arguant que les soins hospitaliers nécessitent une prime de paiement pour compenser leurs frais généraux plus élevés. Les réductions de paiement indépendantes du site ont déjà réduit les marges d’exploitation des hôpitaux et toute nouvelle expansion des politiques menacerait l’accès des patients aux soins, a déclaré l’American Hospital Association dans un numéro de mai sur les propositions législatives.

Les partisans de la politique de neutralité du site soutiennent qu’il ne devrait pas y avoir de prime de paiement pour les services à faible coût et de faible acuité. Le remboursement relativement plus élevé des services hospitaliers ambulatoires a attiré davantage de médecins vers les systèmes de santé, diminuant la concurrence, affirment les partisans.

« En théorie, Medicare paie plus pour que les hôpitaux aient la salle d’urgence à portée de main, consultent des spécialistes et ainsi de suite », a déclaré Loren Adler, directrice associée de l’USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy. « C’est un bon argument pour expliquer pourquoi vous paieriez plus pour une visite d’urgence ou une intervention chirurgicale complexe, mais cela n’a pas beaucoup de sens pour une visite au bureau ou un scanner. »

Quelles politiques indépendantes du site le Congrès envisage-t-il ?

La législation qui unifierait les trois systèmes de paiement disparates pour 66 services supplémentaires suit largement les recommandations de MedPAC, qui sont basées sur les tendances d’utilisation.

À partir de 2026, le secrétaire du Département de la santé et des services sociaux fixerait le remboursement pour chaque classification de paiement ambulatoire en fonction du cadre qui a fourni la plus grande part de ces soins au cours des quatre années précédentes. Pour 57 des classifications, les taux de remboursement du système de paiement prospectif des patients externes et des centres de chirurgie ambulatoire seraient réduits pour correspondre aux taux du barème d’honoraires des médecins. Pour les neuf autres classifications, le taux de paiement serait égal au taux du centre de chirurgie ambulatoire.

Alors que le programme Medicare et les bénéficiaires dépenseraient moins pour les services éligibles à l’alignement des paiements, les paiements de Medicare et le partage des coûts des bénéficiaires devraient augmenter pour les autres services dans le cadre de la structure budgétairement neutre. La neutralité budgétaire garantit que les dépenses de Medicare ne sont ni supérieures ni inférieures dans le nouveau système de paiement à ce qu’elles auraient été dans la structure précédente.

La proposition comprend une politique d’arrêt des pertes qui limiterait la perte de revenus de Medicare pour les hôpitaux qui assument une quantité disproportionnée de soins pour les patients à faible revenu et indigents. Les hôpitaux à accès critique seraient exemptés de la politique, tout comme certains services impliquant des visites aux urgences, des soins intensifs et des soins de traumatologie. Chaque année, le secrétaire du HHS rédigeait un ensemble de services qui ne pouvaient être fournis que dans les établissements hospitaliers ambulatoires.

Pourquoi le Congrès étendrait-il la politique de site neutre maintenant ?

Les régulateurs fédéraux ont adopté une position plus stricte sur la consolidation des hôpitaux et des médecins, et l’expansion de la politique de site neutre peut accroître la concurrence en réduisant les incitations pour les hôpitaux à acquérir des médecins.

« Il y a beaucoup d’intérêt pour les questions antitrust au Congrès », a déclaré Paul Ginsburg, professeur de politique de santé à l’Université de Californie du Sud et chercheur principal au Schaeffer Center for Health Policy and Economics de l’USC. « Le Congrès ne veut pas fournir d’incitations artificielles aux hôpitaux pour qu’ils en fassent trop dans l’embauche de médecins. »

La loi sur la transparence des prix pour les hôpitaux, qui obligeait à partir de 2021 les hôpitaux à publier un fichier lisible par machine des tarifs qu’ils négociaient avec les payeurs, et la loi sans surprises, conçue pour limiter les pratiques de facturation surprise, ont donné une impulsion au débat neutre sur le site, a déclaré Lynne Rinehimer, responsable des éditeurs de conformité et des ingénieurs commerciaux chez Symplr, qui fournit des logiciels de santé et des services de conseil.

Les hôpitaux cesseront-ils d’acquérir des cabinets médicaux?

L’expansion des paiements indépendants du site peut ralentir l’acquisition de médecins par les hôpitaux, mais le remboursement est un facteur relativement faible dans la justification des médecins employés par les hôpitaux.

Les hôpitaux peuvent créer des réseaux de prestataires dans les zones mal desservies et à faible revenu pour accéder au programme de remise sur les médicaments 340B, qui offre à quelque 2 600 hôpitaux éligibles qui traitent les patients à faible revenu et non assurés des remises sur les médicaments allant jusqu’à 50 %. L’embauche de médecins ajoute également des sources de référence pour les soins spécialisés et donne aux systèmes de santé un pouvoir de négociation avec les assureurs et les employeurs. De moins en moins de médecins s’efforcent de faire face au fardeau administratif de la gestion d’un cabinet indépendant.

Si la politique neutre en matière de site est étendue, il reste incertain si les assureurs privés suivraient le mouvement et réduiraient les taux de remboursement des soins ambulatoires hospitaliers pour les soins de faible acuité.