La Californie a confié son programme de médicaments Medicaid à une seule entreprise. Puis vint une reprise d’entreprise.

Les problèmes juridiques de Centene

Au cours des 10 derniers mois, Centene a réglé avec neuf États des accusations selon lesquelles elle et son entreprise de pharmacie, Envolve, ont surfacturé leurs programmes Medicaid pour les médicaments et services sur ordonnance : elle a réglé avec l’Arkansas, l’Illinois, le Kansas, le Mississippi, le New Hampshire et l’Ohio, selon les communiqués de presse des procureurs généraux de ces États. Les trois autres États n’ont pas été identifiés par Centene ou les États eux-mêmes.

La société a mis de côté 1,25 milliard de dollars pour ces règlements et futures poursuites, selon son Rapport 2021 à la SEC.

Centene, qui a a nié les actes répréhensibles dans des déclarations publiques, n’a pas répondu aux multiples demandes d’interviews de KHN, ni aux questions envoyées par courrier électronique. Magellan n’a pas non plus répondu aux demandes d’interview.

Dès le début, d’autres assureurs-maladie californiens se sont opposés à la prise en charge par l’État du programme de médicaments Medi-Cal, en partie parce qu’il leur enlevait un secteur d’activité. Ils étaient encore plus furieux lorsque l’État a permis à l’un de leurs plus grands concurrents de prendre les rênes, surtout compte tenu de ses imbroglios juridiques.

Le Département des services de santé de l’État, qui administre Medi-Cal, a reconnu à KHN en mars qu’il enquêtait sur l’entreprise, mais a refusé de fournir des détails. L’État enquête sur le rôle de Centene dans la prestation de prestations pharmaceutiques avant que l’État ne prenne le travail des assureurs de soins gérés.

« Le DHCS prend au sérieux toutes les allégations de fraude, de gaspillage et d’abus et enquête sur les allégations lorsque cela est justifié », a déclaré le porte-parole du département, Anthony Cava, dans un communiqué.

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Une vente en perspective ?

Lorsque Medi-Cal Rx a fait ses débuts le 1er janvier, des milliers de Californiens impossible de remplir des médicaments critiques – parfois vitaux – pendant des jours ou des semaines. Les médecins, les pharmaciens et les patients qui appelaient à l’aide restaient souvent en attente jusqu’à huit heures.

Magellan a imputé les problèmes aux pénuries de personnel lors de la poussée de COVID-19 omicron et aux données manquantes sur les patients des régimes d’assurance. Les responsables de la santé de l’État se sont donné beaucoup de mal pour régler les problèmes et a comparu devant des comités législatifs pour fournir aux législateurs des assurances que l’entrepreneur ne serait pas payé en totalité.

Mais les patients de Medi-Cal sont toujours confrontés à l’incertitude.

Peu de temps après que Magellan a repris le programme de médicaments Medi-Cal de Californie, des rapports ont fait surface en Axios et d’autres publications que Centene pourrait vendre l’activité pharmaceutique de Magellan.

Les responsables de Centene n’ont pas confirmé de vente. Mais cela s’alignerait sur les récentes mesures prises par la société pour restructurer ses opérations pharmaceutiques face aux enquêtes de l’État, comme la recherche d’une société extérieure pour commencer à gérer ses dépenses en médicaments.

«Une fois que vous dites à un PBM qu’il doit se comporter, c’est alors qu’il n’y a plus d’argent dedans. Il est temps de partir », a déclaré Antonio Ciaccia, président de l’organisme de surveillance des prix des médicaments 3 Axis Advisors, faisant référence aux entreprises connues sous le nom de gestionnaires de prestations pharmaceutiques.

Un autre changement de propriétaire dans le programme de médicaments de la Californie pourrait perturber davantage les résidents les plus vulnérables de l’État, dont certains ont encore du mal à obtenir leurs médicaments et leurs fournitures médicales spécialisées après la prise de contrôle difficile de Magellan.

« Je ne sais pas quel type d’instabilité cela crée en interne lorsqu’il y a un changement de cette ampleur », a déclaré Linnea Koopmans, PDG de Local Health Plans of California, qui représente les assureurs publics Medicaid de l’État qui sont en concurrence avec Centene. « C’est juste une question ouverte. »

Koopmans et d’autres critiques de Centene reconnaissent que la Californie s’appuie depuis longtemps sur les régimes d’assurance privés pour offrir une couverture médicale et des médicaments sur ordonnance aux inscrits à Medi-Cal et que l’État ne devrait pas être surpris par les changements de propriété qui accompagnent la consolidation du secteur des soins de santé. Par exemple, Centene a l’habitude de reprendre des contrats californiens après une acquisition – il l’a fait lorsqu’il a acheté Health Net en 2016.

Mais les défenseurs des consommateurs disent que le fiasco de Centene indique clairement que l’État doit améliorer la surveillance des fusions d’entreprises s’il choisit de céder la responsabilité des programmes publics.

« Dans un monde idéal, ce sont toutes des machinations en coulisses que les gens ne remarquent pas – jusqu’à ce qu’ils le fassent, jusqu’à ce qu’il y ait un problème », a déclaré Anthony Wright, directeur exécutif de Health Access California, un groupe de défense des consommateurs. « Cela ne fait qu’augmenter la nécessité de s’assurer que cette surveillance est là, que la responsabilité est là. »

Cette histoire a été réalisée par KHNqui publie California Healthlineun service éditorialement indépendant de la Fondation californienne des soins de santé.

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