La Californie enquête sur Centene pour fraude présumée à Medicaid

Les régulateurs californiens enquêtent sur Centene Corp. sur des allégations selon lesquelles la société aurait surfacturé le département Medicaid de l’État pour les médicaments, selon un porte-parole du département des services de santé de l’État.

Le DHCS n’a pas précisé sur quelle succursale de Centene il enquêtait. Les filiales de Centene proposent des plans de soins gérés Medicaid en Californie et administrent le programme de médicaments sur ordonnance Medicaid de l’État.

Centene tire la majorité de ses revenus des contrats de soins gérés Medicaid, et la Californie représente son plus grand marché avec 2,14 millions d’inscrits. En 2021, l’État a versé 6,8 milliards de dollars à Centene pour gérer son programme Medicaid, a déclaré le porte-parole du DHCS.

Centene n’a pas répondu à une demande d’interview sur l’enquête.

Centene a conclu des accords avec neuf procureurs généraux des États et a réservé 1,25 milliard de dollars pour régler les allégations selon lesquelles il aurait surfacturé les services Medicaid de l’État pour les médicaments, a écrit l’assureur dans son dossier annuel auprès de la Securities and Exchange Commission des États-Unis.

Il a jusqu’à présent révélé publiquement avoir versé 246,4 millions de dollars à l’Illinois, à l’Arkansas, au Mississippi, à l’Ohio et au Kansas dans le cadre de ces accords. La Géorgie, la Caroline du Sud et l’Indiana enquêteraient également sur l’assureur au sujet de son gestionnaire de prestations pharmaceutiques Envolve, aujourd’hui disparu. Le procureur général de Caroline du Sud a refusé de commenter, tandis que les procureurs généraux de l’Indiana et de la Géorgie n’ont pas répondu aux demandes d’entretien.

La Californie a accepté de nouvelles offres pour gérer son programme de soins gérés Medicaid jusqu’au 11 avril, et elle annoncera les gagnants en août. Les dirigeants de Centene font probablement tout ce qu’ils peuvent pour s’assurer que les régulateurs sont satisfaits de leur réponse, a déclaré Ari Gottlieb, directeur d’A2 Strategy Group.

« C’est une partie très importante de leur activité », a déclaré Gottlieb. « Je suppose qu’ils jettent un tas de ressources supplémentaires, s’excusent, font vraiment tout pour résoudre le problème. »

Problèmes existants en Californie

L’enquête de la Californie intervient alors que les régulateurs de l’État ont retenu 3,8 millions de dollars du contrat de janvier de la filiale Magellan Health après que la pénurie de travailleurs a laissé les patients et les fournisseurs en attente d’autorisations préalables, dont certains étaient en attente avec les centres d’appels de l’entreprise pendant huit heures d’affilée.

Les régulateurs de l’État et Magellan Health ont imputé les retards aux modifications de contrat, notant qu’un nouveau fournisseur prenait en charge l’administration du programme de médicaments sur ordonnance Medicaid de l’État pour la première fois. Le contrat annuel de 302 millions de dollars de Magellan Health a été mis en service au début de l’année.

Les assureurs rivaux ont critiqué l’accord, affirmant que cette décision donnerait à Centene un aperçu de la démographie de leurs membres et leur donnerait une longueur d’avance lorsqu’il s’agirait de soumissionner pour gérer le plus grand programme Medicaid du pays. La réputation des services pharmaceutiques de Centene n’a pas aidé : les patients et les fournisseurs ont noté l’ironie d’embaucher un fournisseur qui a récemment réglé les allégations de surfacturation de médicaments d’autres départements de Medicaid de l’État.

« Il y a un spectre autour de Centene et de ses problèmes juridiques en ce qui concerne les prestations pharmaceutiques », a déclaré Antonio Ciaccia, président de l’organisme de surveillance des prix des médicaments 3 Axis Advisors et directeur de 46brooklyn Research. « Alors que leur PBM a pris la part disproportionnée des saisines publiques aujourd’hui, ils ne sont pas différents de quiconque sur ce marché. »

Il est difficile de blâmer Centene lorsqu’il a récemment acquis Magellan Health, et il n’a pas été entièrement intégré aux entreprises, a déclaré Gottlieb. Les régulateurs californiens ont approuvé la fusion de 2,2 milliards de dollars deux jours avant que Magellan Health ne reprenne le programme de médicaments sur ordonnance Medicaid de l’État. De plus, les retards dans le traitement des réclamations et des demandes d’autorisation préalable sont courants lorsque les programmes de santé publique changent, et les mises à jour du formulaire effectuées au début de l’année auraient pu compliquer le processus, a-t-il déclaré.

« Une partie incombe aux régulateurs, honnêtement, ils devraient faire leurs évaluations de diligence raisonnable et de préparation pour s’assurer que leurs fournisseurs peuvent fonctionner », a déclaré Gottlieb.

Le DHCS a déclaré avoir mesuré les capacités internes de l’agence et de Magellan Health à administrer le programme avant son lancement. Les retards dans le traitement des demandes d’autorisation préalable, le traitement des réclamations des fournisseurs et la réponse aux appels des fournisseurs et des patients « se sont stabilisés et tous les arriérés ont été éliminés » depuis le début de l’année, a déclaré le porte-parole.

Magellan Health a traité toutes les demandes d’autorisation préalable dans les 24 heures depuis le 11 février et a payé tous les fournisseurs de pharmacie à temps depuis le début de l’année, a écrit un porte-parole de Magellan dans un e-mail. Les niveaux des centres d’appels de l’entreprise respectent actuellement leurs exigences contractuelles, a écrit le porte-parole.

Les longs temps d’attente ont eu un impact disproportionné – et continuent d’avoir un impact – sur les installations de filet de sécurité de l’État, où jusqu’à 60% de leurs patients sont assurés par Medicaid, a déclaré Isabel Becerra, PDG de la Coalition of Orange County Community Health Centers, un non-pour- Profit Consortium Safety Net Clinics dans le sud de la Californie. Bien que l’arriéré depuis le début de l’année ait été résolu, Becerra a déclaré que les prestataires consacraient toujours plus de temps qu’avant la fusion à assurer les soins de leurs patients.

« Ce n’est toujours pas réglé », a déclaré Becerra. « Il y a encore beaucoup de temps qui est pris avec ces patients. »

Retarde le Cloud Sunshine Health Plan

La Californie n’est pas le seul marché où les fournisseurs se plaignent des longs délais d’attente avec Centene. Les retards dans les paiements de la société, le règlement des réclamations et les systèmes d’autorisation préalable ont également tourmenté la Floride, le deuxième marché Medicaid de Centene avec 1,78 million d’inscrits. La date limite pour soumissionner pour continuer à gérer le programme Medicaid de Floride approche également, a noté Gottlieb.

En mars, les régulateurs de Floride ont infligé une amende de 9,1 millions de dollars à Centene et suspendu l’inscription à son plan Sunshine Health après que des problèmes technologiques liés à son intégration de l’assureur Wellcare l’ont amené à refuser par erreur des demandes de remboursement de frais médicaux à plus de 121 100 adultes et enfants à faible revenu.

En réponse, Sunshine Health a accepté de fournir un plan d’action correctif à l’État. Depuis sa fusion en octobre avec Wellcare of Florida, 99,1% de ses réclamations ont été payées dans les 30 jours, a écrit un porte-parole de Sunshine Health dans un e-mail.

Mais les hôpitaux et les fournisseurs indépendants signalent toujours des retards, a déclaré Mary Mayhew, présidente et chef de la direction de la Florida Hospital Association.

« Beaucoup de retombées vont se poursuivre », a déclaré Mayhew.

Un fournisseur qui navigue toujours dans le changement de payeurs est Children’s Orthopaedic and Scoliosis Surgery Associates, qui prétend être le plus grand fournisseur privé d’orthopédie pour enfants de l’État. Sunshine Health Plan doit au cabinet indépendant 200 000 $ pour des réclamations et des autorisations préalables refusées à tort, réévaluant et catégorisant les consultations comme de nouvelles visites de patients, a déclaré l’administrateur Carol Ittig.

Fin mars, Ittig a déclaré qu’elle avait eu une réunion virtuelle avec les dirigeants de Centene au sujet des problèmes de paiement, leur disant qu’elle devrait retarder le paiement des médecins du cabinet en raison du retard de l’assureur dans le traitement précis des réclamations. Trois jours plus tard, Ittig s’est réveillé avec un prêt sans condition de 70 000 $ de Sunshine Health.

« Ils m’ont dit de m’y tenir tant que je pense qu’il y a encore des problèmes », a-t-elle déclaré. « Je suis très reconnaissant. Mais cela montre qu’ils savent qu’il y a des problèmes, qu’ils veulent y remédier, mais ils savent que cela va leur prendre une minute pour les résoudre. »