La règle finale Medicare Advantage de CMS pour accélérer les autorisations préalables

La règle finale Medicare Advantage et Medicare Part D des Centers for Medicare and Medicaid Services pour 2024 vise à poursuivre les efforts de l’agence pour renforcer la surveillance fédérale des compagnies d’assurance maladie.

CMS a publié le règlement mercredi, et il comprend des modifications majeures des normes de qualité métrique, des autorisations préalables, de la commercialisation et de l’équité en matière de santé. L’agence a publié la règle proposée en décembre.

« Aujourd’hui, nous annonçons une règle qui réprimera les stratagèmes de marketing trompeurs des compagnies d’assurance maladie qui proposent des plans Medicare Advantage, celles qui proposent des plans de médicaments sur ordonnance de la partie D et leurs entités en aval », a déclaré Xavier Becerra, secrétaire à la Santé et aux Services sociaux. lors d’une conférence de presse mercredi.

Les réglementations plus strictes dévoilées mercredi arrivent juste après que CMS a publié son dernier avis de tarification 2024 pour Medicare Advantage et Part D, qui contient des politiques de paiement moins sévères que ne le craignaient les assureurs.

« Nous examinons et analysons attentivement la règle finale qui apporte des modifications au [Medicare Advantage] et les règles du programme de la partie D pour 2024 », a déclaré l’association du secteur de l’assurance maladie AHIP dans un communiqué de presse.« Comme indiqué dans notre lettre de commentaires sur la règle proposée, nous avons soutenu un certain nombre de propositions qui renforceraient la protection des consommateurs tout en conservant la flexibilité, le choix, la concurrence et la valeur. En même temps, nous avons également exprimé des inquiétudes concernant les changements proposés qui réduiraient le financement ou augmenteraient les coûts sans profiter aux personnes âgées et aux personnes handicapées.

L’Association for Community Affiliated Plans et l’Alliance of Community Health Plans n’ont fait aucun commentaire.

«La règle politique finale de CMS pour 2024 soutiendra les efforts de Medicare Advantage pour combler l’écart d’équité en matière de santé et fournir des soins de haute qualité», a déclaré Mary Beth Donahue, présidente et chef de la direction de Better Medicare Alliance, dans un communiqué de presse. processus d’autorisation pour assurer un accès rapide aux soins ainsi que des mesures pour assurer la transparence et la responsabilité au sein de Medicare Advantage. »

« Cette règle contribuera grandement à protéger les patients et à garantir un accès rapide aux soins, ainsi qu’à réduire le fardeau administratif inapproprié d’un personnel de santé déjà surchargé », a déclaré Ashley Thompson, vice-présidente principale pour l’analyse et le développement des politiques publiques à l’American Hospital Association. , a déclaré dans un communiqué de presse.

Commercialisation

CMS a reçu près de 40 000 plaintes pour inconduite marketing de la part de bénéficiaires en 2021, soit une augmentation de 157 % par rapport à l’année précédente, a précédemment rapporté l’agence. Sur la base de ces preuves de problèmes croissants, la règle finale impose de nouvelles restrictions à la commercialisation par les assureurs-maladie, les courtiers et autres. Le règlement interdit les publicités qui n’utilisent pas des noms de régime spécifiques et des documents qui incluent des mots ou des images qui pourraient être trompeurs, comme un logo Medicare.

Classement par étoiles

CMS a assoupli ses évaluations de la qualité Star Ratings pendant la pandémie de COVID-19, contribuant à un nombre record de transporteurs Medicare Advantage obtenant les scores les plus élevés et les plus gros bonus en 2022. Les compagnies d’assurance maladie se sont préparées à ce que cette tendance s’inverse et affecte négativement leurs revenus . CMS remplacera le facteur de récompense par un indice d’équité en santé et réduira le poids de l’expérience des patients et des plaintes sur les scores de qualité. CMS a doublé les effets des sondages auprès des patients sur les cotes l’an dernier, ce que les assureurs ont cité pour expliquer les baisses.

Les dispositions sur l’équité en matière de santé et d’autres aspects du règlement visent à récompenser les compagnies d’assurance maladie pour s’assurer que les personnes des communautés mal desservies reçoivent des soins de qualité, a déclaré le directeur du Centre pour l’assurance-maladie et administrateur adjoint du CMS, le Dr Meena Seshamani. CMS estime l’indice d’équité en matière de santé, qui commence par le classement par étoiles de 2027, et les nouvelles dispositions relatives à l’expérience des patients permettront aux contribuables d’économiser plus de 8 milliards de dollars combinés sur 10 ans.

Autorisations préalables

La règle finale poursuit également les efforts de CMS pour réduire le fardeau des autorisations préalables sur les fournisseurs et les patients. Les assureurs doivent réduire de moitié le temps nécessaire pour répondre aux demandes d’autorisation préalable et prolonger les approbations tout au long des traitements d’un patient, et peuvent ne plus exiger d’approbation préalable pour les soins de santé comportementaux d’urgence.

«Nous voulons nous assurer que là où des soins sont nécessaires, que la décision de les offrir et de les payer soit prise par ceux qui connaissent la valeur des soins, et non par ceux qui essaient simplement d’économiser de l’argent au détriment du patient », a déclaré Becerra.

Les assureurs doivent expliquer les refus et publier des données sur leurs décisions. Les patients en traitement actif qui changent de transporteur doivent disposer d’au moins 90 jours avant que le nouvel assureur puisse exiger une nouvelle autorisation préalable. De grandes compagnies d’assurance telles que UnitedHealth Group et Cigna ont déjà commencé à réorganiser leurs processus internes en prévision des nouvelles réglementations.

« La règle supprime les obstacles aux soins créés par des critères de couverture complexes et la gestion de l’utilisation », a déclaré Becerra. « Il est important que nous ne laissions pas la bureaucratie au sein du régime de la compagnie d’assurance maladie rendre impossible ou difficile pour les personnes âgées et les Américains handicapés d’obtenir le bon plan pour leurs besoins. »

Santé mentale, équité, coût des médicaments

Le CMS exige également que les assureurs informent les bénéficiaires lorsque les prestataires de soins de santé comportementaux ou de soins primaires quittent leurs réseaux. Les réseaux doivent inclure des psychologues cliniciens, des travailleurs sociaux cliniques agréés et des prescripteurs de médicaments pour les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes.

En plus d’inclure une mesure d’équité en matière de santé dans le programme Star Ratings, la règle finale oblige les assureurs Medicare Advantage à fournir un accès aux soins de santé d’une «manière culturellement compétente» en incluant les langues que les fournisseurs parlent dans les annuaires du réseau, en offrant une éducation numérique à la santé et en abordant la santé. disparités dans les programmes d’amélioration de la qualité.

Le règlement met également en œuvre les dispositions sur la tarification des médicaments sur ordonnance de la loi de 2022 sur la réduction de l’inflation.