Une nouvelle étude menée par des chercheurs de la Washington University School of Medicine à St. Louis suggère qu’un médicament contre l’insuffisance cardiaque largement utilisé nommé sacubitril/valsartan n’est pas meilleur que le valsartan seul chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque sévère. L’étude fournit également des preuves que le traitement par le valsartan peut être légèrement plus sûr pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée.
L’étude a été publiée en ligne dans JAMA Cardiology.
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L’insuffisance cardiaque est l’une des principales causes d’hospitalisation aux États-Unis, avec environ deux hospitalisations pour insuffisance cardiaque survenant chaque minute. Elle est souvent déclenchée par des dommages au cœur dus, par exemple, à une crise cardiaque ou à une infection virale. Syndrome clinique complexe, l’insuffisance cardiaque entraîne une rétention accrue de sel et d’eau par les reins. Cela entraîne une accumulation de liquide dans les poumons, provoquant un essoufflement et de la fatigue. La réponse du corps aux lésions cardiaques consiste à activer les systèmes de régulation hormonaux qui tentent de rétablir un flux sanguin normal vers les organes vitaux. Au fil du temps, ces systèmes hormonaux peuvent entraîner des dommages secondaires au cœur et à la circulation, entraînant une aggravation de l’insuffisance cardiaque. La plupart des médicaments utilisés pour traiter l’insuffisance cardiaque bloquent les effets nocifs des niveaux élevés d’hormones compensatrices.
L’étude, appelée l’essai LIFE, s’est concentrée sur les patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée avec une capacité de pompage réduite, appelée insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (HFrEF).
« Les patients atteints d’insuffisance cardiaque la plus grave ne sont souvent pas inclus dans les essais cliniques parce qu’ils sont si gravement malades qu’ils ne sont pas éligibles pour y participer », a déclaré le premier auteur et cardiologue de l’Université de Washington. Douglas L. Mann, MD, le professeur de médecine Tobias et Hortense Lewin. « Nous voulions étudier ces patients parce que leur état est bien pire que celui des patients atteints d’insuffisance cardiaque légère ou modérée. C’est fondamentalement une maladie différente. Étant donné que les traitements médicaux sont limités chez ces patients, les seules options de traitement sont la transplantation cardiaque ou les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche. Notre espoir était que le traitement par sacubitril/valsartan éviterait de devoir transplanter des patients ou d’utiliser des dispositifs mécaniques d’assistance circulatoire coûteux.
L’association sacubitril/valsartan s’est révélée plus efficace que le traitement standard (traitement avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) dans un précédent essai clinique à grande échelle impliquant plus de 8 000 patients atteints d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite, mais seulement 60 patients en cet essai (moins de 1 %) présentait une maladie grave.
L’essai LIFE actuel a inclus 335 patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée avec une fraction d’éjection réduite. En moyenne, le cœur de ces patients n’a pompé qu’un tiers du volume sanguin qu’il aurait dû pomper. Ces patients souffrent d’essoufflement chronique et de fatigue, même au repos tout en recevant un traitement médical optimal. La moitié ont été assignés au hasard pour recevoir du sacubitril/valsartan avec un traitement médical standard pour l’insuffisance cardiaque ; l’autre moitié a reçu du valsartan seul plus un traitement médical standard. Ni les patients ni les chercheurs ne savaient quels patients appartenaient à chaque groupe. Les deux médicaments sont des pilules prises par voie orale. La durée de l’étude était de 24 semaines.
Pour comparer l’efficacité des médicaments, les chercheurs ont mesuré les modifications d’un biomarqueur facilement détectable dans le sang, appelé N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP). Les niveaux du biomarqueur ont été mesurés avant que les patients ne commencent le traitement et à divers moments au cours des 24 semaines de traitement. Les niveaux du biomarqueur reflètent la quantité de congestion que les patients atteints d’insuffisance cardiaque ont. Des niveaux réduits sont associés à une amélioration des symptômes d’insuffisance cardiaque, et des niveaux accrus reflètent une aggravation de l’insuffisance cardiaque et une probabilité accrue de décès. La principale conclusion était qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les niveaux du biomarqueur sur 24 semaines chez les patients prenant du sacubitril/valsartan, par rapport aux patients recevant du valsartan. Ce résultat a été observé dans tous les sous-groupes examinés.
Par rapport au valsartan seul, le groupe de traitement par sacubitril/valsartan n’a pas non plus montré d’amélioration du nombre total de jours de vie, de jours hors de l’hôpital et de jours sans complications d’insuffisance cardiaque. Le sacubitril/valsartan et le valsartan n’ont également montré aucune différence dans les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, les décès de causes cardiovasculaires ou les décès de toute cause. Il y a eu une augmentation statistiquement significative des taux de potassium chez les patients recevant du sacubitril/valsartan ; cependant, les niveaux élevés de potassium n’étaient pas mortels.
« Les résultats de l’essai nous ont vraiment surpris », a déclaré Mann, également professeur de biologie cellulaire et de physiologie. « Dans tous les autres essais impliquant le sacubitril/valsartan, le médicament a montré un avantage par rapport à la norme de soins, notamment en abaissant les niveaux de NT-proBNP. Même si nous n’avions pas une taille d’échantillon suffisante dans l’essai pour voir des différences cliniquement significatives dans les critères d’évaluation entre les deux groupes, chaque résultat clinique que nous avons mesuré favorisait le traitement par le valsartan seul. Étant donné que les résultats de l’essai n’ont pas montré de différences significatives en faveur d’une stratégie de traitement par rapport à l’autre, nous ne pouvons pas dire que le valsartan est meilleur que le sacubitril/valsartan pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée. Mais en tant que médecin, je dois souvent prendre des décisions de traitement pour mes patients sur la base de preuves d’essais cliniques qui ne montrent pas clairement de différences statistiquement significatives entre les groupes de traitement. Pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque les plus sévères, le sacubitril/valsartan ne semble pas présenter d’avantage par rapport au valsartan, qui est un médicament générique beaucoup moins coûteux à utiliser et n’a pas été associé à des taux élevés de potassium et est donc plus facile à surveiller dans le temps. «
Les chercheurs pensent que la gravité de l’insuffisance cardiaque chez les patients de l’essai pourrait avoir entraîné une perte des effets bénéfiques de l’inhibition de la néprilysine, ce qui expliquerait pourquoi le sacubitril/valsartan n’était pas différent du valsartan. Des études expérimentales et cliniques ont montré que l’activation excessive des systèmes hormonaux dans l’insuffisance cardiaque avancée sévère peut prendre le pas sur les médicaments utilisés pour bloquer ces systèmes afin de rétablir un équilibre normal.
« Les preuves suggèrent que le sacubitril/valsartan aide les patients atteints d’insuffisance cardiaque légère ou modérée, mais n’est pas meilleur que le valsartan pour les patients atteints d’une maladie grave », a déclaré Mann. « Bien que nous n’ayons pas été en mesure de montrer un bénéfice pour le sacubitril/valsartan dans l’essai LIFE, nous pensons que les résultats de l’essai seront utiles aux cliniciens qui prodiguent des soins à cette population vulnérable de patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée. Nous devons clairement faire un meilleur travail pour empêcher l’insuffisance cardiaque de progresser vers un stade avancé, et nous avons besoin de plus de recherche pour développer de meilleures thérapies médicales pour les patients qui progressent vers des stades avancés. »
La source: Université de Washington à Saint-Louis
