Les échecs de Friday Health et Bright Health provoquent des effets d’entraînement

Michael Conway n’a jamais eu de moment « aha ».

Au lieu de cela, la prise de conscience du commissaire aux assurances du Colorado qu’il devait placer Friday Health sous séquestre s’est développée comme une combustion lente. D’abord lorsque la société a annoncé qu’elle s’était séparée de son PDG et de son président en décembre. Puis avec un appel disant que la compagnie d’assurance maladie avait besoin de capital pour éviter la faillite. Puis Friday Health a révélé en mai qu’il n’avait pas levé environ 100 millions de dollars dont il avait besoin pour rester à flot, a-t-il déclaré.

« L’écriture était sur le mur », a déclaré Conway.

Conway a placé Friday Health sous séquestre le mois dernier, faisant du Colorado le cinquième État à le faire cette année. Le même jour, l’entreprise a licencié ses employés restants. L’échec du transporteur fait suite à la décision de Bright Health Group de mettre fin à ses activités d’assurance commerciale dans le Colorado et dans 14 autres États.

D’une manière générale, ces startups d’assurance maladie ont souffert des mêmes problèmes mortels : elles ont sous-évalué leurs produits et se sont développées trop rapidement, a déclaré Sabrina Corlette, codirectrice du Georgetown University Center on Health Insurance Reforms.

Les échecs de Friday Health et Bright Health sont les manifestations d’une tendance plus large : les Insurtechs ont eu du mal à rivaliser avec les sociétés traditionnelles, ce qui suggère que le secteur de l’assurance maladie n’est peut-être pas aussi mûr pour les perturbations que les entrepreneurs et les investisseurs le pensaient. Le nombre d’assureurs de change quittant les États s’est accéléré cette année pour atteindre son plus haut niveau depuis 2017, selon un rapport McKinsey. À l’époque, une vague de coopératives d’assurance maladie a déclaré faillite.

« La route a été semée d’embûches pour les échanges. Je pense que Friday et Bright en sont une illustration », a déclaré Corlette.

Lorsque les plans de santé cessent leurs activités, les prestataires, les concurrents et les vendeurs risquent d’être lésés, bien que les États aient des systèmes conçus pour garantir que tout le monde soit payé. Les situations de Friday Health et Bright Health ont laissé les commissaires aux assurances du Colorado, de la Géorgie, du Nevada, de la Caroline du Nord et de l’Oklahoma se démener pour contenir le gâchis.

« Nous les avons surveillés. Nous étions en alerte. Nous avons avisé l’association de garantie. Nous avons fait notre supervision », a déclaré le commissaire aux assurances de l’Oklahoma, Glen Mulready (R). « J’ai parlé avec le PDG. Je lui ai donné du temps pour tenter cette augmentation de capital. Je lui ai dit que j’avais des doutes mais que je lui souhaitais bonne chance, puis je suis intervenu quand rien de tout cela ne s’est concrétisé. Donc je ne pense pas qu’il y ait autre chose que j’aurais pu faire.

Friday Health n’a pas répondu à une demande d’entretien et Bright Health a refusé de commenter.

Chasser les paiements

Lorsque Bright Health a annoncé qu’elle quittait le marché individuel en octobre, la société a déclaré qu’elle s’attendait à récupérer 250 millions de dollars auprès des États une fois qu’elle aurait fermé ses filiales basées dans l’État. Lors de l’appel aux résultats de la société en mai, cependant, les dirigeants ont déclaré qu’ils s’attendaient désormais à devoir aux États 200 millions de dollars pour les factures médicales impayées.

Dans certaines régions, les systèmes de santé harcèlent Bright Health au sujet des réclamations en retard.

En avril, SSM Health, basée à Saint-Louis, a poursuivi Bright Health pour avoir prétendument omis de payer 13,1 millions de dollars de soins fournis dans ses installations de l’Oklahoma. Bright Health s’est installé avec deux autres chaînes d’hôpitaux et a accepté de payer 60% de ce qu’il doit, a déclaré Mulready, qui a refusé de nommer les systèmes de santé. Les hôpitaux désespérés pourraient commencer à facturer aux patients les factures que Bright Health était censé couvrir, a-t-il déclaré.

Pendant ce temps, la structure d’entreprise de Bright Health rend difficile pour Mulready de contrôler la façon dont l’entreprise dépense son argent, a-t-il déclaré. Bright Health a utilisé sa licence commerciale du Colorado pour demander à vendre une assurance maladie dans l’Oklahoma et dans plusieurs autres États, rendant les régulateurs du Colorado chargés de rendre les fournisseurs de l’Oklahoma entiers, a-t-il déclaré.

« Nous sommes assez éloignés de tout cela car tout est géré par le Colorado », a déclaré Mulready. «Mes mains sont un peu liées derrière mon dos. C’est un peu frustrant de ne pas avoir le contrôle. »

Une histoire similaire se déroule en Caroline du Nord, où les fournisseurs et les assurés ont inondé le département des assurances de plaintes concernant des factures d’hôpital impayées, a déclaré Jackie Obusek, sous-commissaire aux assurances en chef. Bright Health a créé une filiale distincte en Caroline du Nord et le régulateur surveille la manière dont la société respecte ses obligations, a-t-elle déclaré.

Certains hôpitaux aux prises avec les conséquences des problèmes de Bright Health tentent d’éviter des problèmes similaires en refusant de traiter les membres de Friday Health, ce que la Caroline du Nord ne permet pas, a déclaré Obusek. « Ce n’est pas acceptable pour nous, et nous essayons de faire passer ce message aussi clairement que possible », a-t-elle déclaré.

La Caroline du Nord et d’autres États s’appuieront sur des associations de garantie pour couvrir les factures médicales que Friday Health ne peut pas payer. Chaque État exige que chaque assureur adhère à ces organisations à but non lucratif, conçues pour protéger les assurés lorsque les assureurs deviennent insolvables.

Privilégier les prestataires par rapport aux assureurs

La dernière vague d’échecs de l’assurance maladie est survenue vers 2017, lorsque les régulateurs des États ont fermé les transporteurs coopératifs à but non lucratif après que des remboursements inattendus du programme d’ajustement des risques des ACA aient entraîné l’épuisement des réserves. Selon un rapport du Center for Health Insurance Reforms, des primes faibles, un financement gouvernemental insuffisant et des contraintes de commercialisation ont également entravé 20 plans gérés et orientés par les consommateurs. Seules trois coopératives restent en activité.

Lorsque les régimes d’assurance maladie déclarent l’insolvabilité, les États doivent s’assurer que les fournisseurs et les fournisseurs sont payés et gérer la couverture des assurés.

Dans le cas de Friday Health, les régulateurs tiennent des appels hebdomadaires les uns avec les autres et emploient un entrepreneur commun, Examination Resources, pour aider à coordonner les mises sous séquestre, a déclaré Conway. Contrairement à Bright Health, Friday Health a donné la priorité à ses fonds disponibles pour payer les fournisseurs, mais a mis du temps à payer les fournisseurs, a-t-il déclaré.

« L’une des choses dans lesquelles nous plongeons absolument est de nous assurer que leur comptabilité a du sens et, franchement, qu’elle est conservatrice », a déclaré Conway. «Chaque fois que vous avez un échec ou un second tour, les choses ne se passent pas bien. Ils ne le font tout simplement pas. Il y a des problèmes qui surgissent, il y a des problèmes qui surgissent, alors vous voulez être prudent dans votre analyse. »

Le Colorado et le Nevada misent sur Friday Health détenant suffisamment de capital pour continuer à servir les membres jusqu’à la fin de l’année. En revanche, la Géorgie, la Caroline du Nord et l’Oklahoma exigent que l’assureur coupe les liens avec les assurés le mois prochain. Ces trois États ont travaillé avec les régulateurs fédéraux pour créer des périodes d’inscription spéciales pour les membres de Friday Health et les obligeront à souscrire manuellement à de nouveaux plans, qui peuvent avoir des primes mensuelles, des politiques de gestion médicale et des réseaux de fournisseurs différents. Tout montant de partage des coûts des anciens clients de Friday Health payé pour leur ancien plan ne sera pas appliqué à leur nouvelle couverture.

Contrairement à l’époque où les coopératives ont échoué, les clients de Friday Health auront le luxe de choisir : le consommateur moyen a 88 plans d’échange différents parmi lesquels choisir cette année, selon McKinsey & Co.

UnitedHealth Group est le mieux placé pour capter les quelque 125 000 clients de Friday Health, car il opère dans tous les États où l’insurtech sort, a écrit Duane Wright, analyste principal de recherche chez Bloomberg Intelligence, dans une note de recherche le mois dernier. L’empreinte d’échange de Centene se chevauche dans quatre États et Aetna de CVS Health dans trois, a-t-il écrit. Les membres de Friday Health représentent environ 1 milliard de dollars de revenus.

Les assureurs qui gagnent ces membres devront équilibrer la récompense de la collecte de plus de primes avec le risque que ces personnes encourent de grosses dépenses médicales. Toute perturbation apportée par les anciens membres de Friday Health à leurs pools de risques justifierait des hausses de primes, laissant les consommateurs payer le prix de l’échec de Friday Health pendant des années, a déclaré Obusek.

En plus de se préparer à faire face à un afflux de clients, les assureurs surveillent l’évolution du déroulement de Friday Health pour voir s’il sera en mesure de payer sa part dans le programme d’ajustement des risques de la loi sur les soins abordables, qui oblige les assureurs qui couvrent les clients en meilleure santé à transférer une partie de leurs bénéfices aux transporteurs qui assurent les consommateurs plus malades et plus coûteux.

Si Friday Health n’a pas été en mesure d’effectuer son paiement de 779,7 millions de dollars en octobre, la somme due aux transporteurs via le programme sera réduite en proportion de son manque à gagner. Les assureurs veillent également à ce que Bright Health paie son ajustement au risque de 1,9 milliard de dollars à payer. Bright Health n’a pas apporté sa pleine contribution à l’ajustement des risques l’année dernière, a allégué SSM Health dans son procès.

Les régulateurs des États devraient tenir compte du programme d’ajustement des risques lorsqu’ils évaluent si les assureurs peuvent se permettre d’opérer sur leurs marchés, a écrit un porte-parole des Centers for Medicare and Medicaid Services dans un e-mail. Si Friday Health ou tout autre assureur n’était pas en mesure de payer le montant total, CMS utiliserait tous les processus de recouvrement de créances disponibles et enverrait tout argent récupéré directement aux autres transporteurs, a écrit le porte-parole.

Tout manque à gagner dans les paiements d’ajustement au risque pourrait conduire d’autres compagnies d’assurance plus petites à l’insolvabilité, a déclaré Ari Gottlieb, consultant indépendant en soins de santé chez A2 Strategy Group.

« C’est un gâchis pour les régulateurs, et cela peut être assez dramatique pour les employés et les communautés », a déclaré Gottlieb. «Le système est mis en place principalement pour rendre les fournisseurs entiers. Je pense que certains régulateurs ont agi rapidement lorsque des problèmes sont apparus et que d’autres ont mis plus de temps à faire quoi que ce soit.

La façon dont les fonds limités d’un assureur insolvable sont priorisés varie selon les États.

En prévision de l’échec de Friday Health, le Colorado a mis à jour ses règlements d’association de garantie cette année pour placer le paiement de la partie de l’ajustement des risques nécessaire pour empêcher un autre assureur de devenir insolvable au même niveau que le paiement des factures des fournisseurs. « Si l’ajustement au risque n’est pas payé, cela peut avoir un impact significatif sur les assureurs, qu’ils soient petits, moyens ou grands », a déclaré Conway.

La Géorgie, le Nevada, la Caroline du Nord, l’Oklahoma et le Texas exigent que les assureurs en faillite remboursent les prestataires pour les réclamations médicales impayées avant de payer les indemnités d’ajustement des risques des assureurs.

Le Nevada a embauché une entreprise externe pour examiner les comptes de résultat de Friday Health et est en train de déterminer s’il dispose de suffisamment de liquidités pour payer l’intégralité de ses factures, a déclaré le commissaire aux assurances du Nevada, Scott Kipper. « Il y avait des déclarations de profits et pertes qui n’étaient vraiment pas conformes à ce qui avait été déposé précédemment », a-t-il déclaré. « Leurs ratios de capital fondés sur le risque étaient incohérents. C’est finalement arrivé au point où nous avons dû prendre des mesures.