Les soins préventifs peuvent être gratuits, mais les tests de diagnostic de suivi peuvent rapporter de grosses factures

Lorsque Cynthia Johnson a appris qu’elle devait 200 $ de sa poche pour une mammographie diagnostique à Houston, elle a presque reporté le test qui lui a dit qu’elle avait un cancer du sein.

« Je me suis dit : ‘Je n’ai vraiment pas cet argent à dépenser, et ce n’est probablement rien' », a déclaré Johnson, qui travaille dans le domaine de l’évaluation pédagogique dans une université. Mais elle a décidé d’aller de l’avant avec le test car elle pouvait mettre la quote-part sur une carte de crédit.

Johnson avait 39 ans en 2018 lorsque cette mammographie a confirmé que la masse qu’elle avait remarquée dans son sein gauche était un cancer. Aujourd’hui, après une tumorectomie, une chimiothérapie et une radiothérapie, elle est guérie.

Avoir à choisir entre payer un loyer et passer les tests dont ils ont besoin peut être un sérieux dilemme pour certains patients. En vertu de la Loi sur les soins abordables, de nombreux services préventifs – tels que le dépistage du cancer du sein et colorectal – sont couvert sans frais. Cela signifie que les patients n’ont pas à payer les quotes-parts normales, la coassurance ou les frais déductibles requis par leur régime. Mais si un dépistage donne un résultat anormal et qu’un fournisseur de soins de santé ordonne d’autres tests pour déterminer ce qui ne va pas, les patients peuvent devoir payer des centaines, voire des milliers de dollars pour des services de diagnostic.

De nombreux défenseurs des patients et experts médicaux affirment que la couverture gratuite devrait être étendue au-delà d’un test préventif initial à l’imagerie, aux biopsies ou à d’autres services nécessaires au diagnostic d’un problème.

« La distinction de facturation entre le dépistage et les tests de diagnostic est technique », a déclaré Dr A. Mark Fendrick, directeur du Center for Value-Based Insurance Design de l’Université du Michigan. « Le gouvernement fédéral devrait préciser que les plans commerciaux et l’assurance-maladie devraient couvrir entièrement toutes les étapes nécessaires pour diagnostiquer un cancer ou un autre problème, pas seulement le premier test de dépistage. »

Une étude qui a examiné plus de 6 millions de réclamations d’assurance commerciale pour des mammographies de dépistage de 2010 à 2017 a révélé que 16 % ont nécessité une imagerie supplémentaire ou d’autres procédures. La moitié des femmes qui ont subi une imagerie plus poussée et une biopsie payé 152 $ ou plus en débours pour des tests de suivi en 2017, selon l’étude de Fendrick et plusieurs collègues et publiée par JAMA Network Open.

Les personnes qui avaient besoin de tests après d’autres dépistages préventifs du cancer ont également accumulé des frais : la moitié a payé 155 $ ou plus pour une biopsie après un résultat suspect à un test de dépistage du cancer du col de l’utérus ; 100 $ était la facture moyenne d’une coloscopie après un test de dépistage du cancer colorectal dans les selles; et 424 $, en moyenne, ont été facturés pour des tests de suivi après un scanner pour vérifier le cancer du poumon, selon des recherches supplémentaires menées par Fendrick et d’autres.

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Van Vorhis d’Apple Valley, Minnesota, a fait un test de selles à domicile pour dépister le cancer colorectal il y a deux ans. Lorsque le test est revenu positif, l’avocat à la retraite de 65 ans a eu besoin d’une coloscopie de suivi pour déterminer si quelque chose de grave n’allait pas.

La coloscopie était sans particularité : elle a trouvé quelques polypes bénins, ou amas de cellules, que le médecin a coupés au cours de la procédure. Mais Vorhis a été terrassé par les 7 000 $ qu’il devait dans le cadre de son plan de santé individuel. Sa première coloscopie plusieurs années plus tôt ne lui avait pas coûté un centime.

Il a contacté son médecin pour se plaindre qu’il n’avait pas été averti des conséquences financières potentielles du choix d’un test basé sur les selles pour dépister le cancer. Si Vorhis avait choisi de subir une coloscopie de dépistage en premier lieu, il n’aurait rien dû parce que le test aurait été considéré comme préventif. Mais après un test de selles positif, « pour eux, c’était clairement un diagnostic, et il n’y a pas de cadeau pour un test de diagnostic », a déclaré Vorhis.

Il a fait appel auprès de son assureur mais a perdu.

Dans une percée pour les patients et leurs défenseurs, les personnes qui sont assurées commercialement et, comme Vorhis, ont besoin d’une coloscopie après un test de selles positif ou un soi-disant test de visualisation directe comme une colonographie par tomodensitométrie, n’auront plus à faire face à des frais. Selon les règles fédérales pour les années de régime de santé commençant après le 31 mai, le test de suivi est considéré comme faisant partie intégrante du dépistage préventif, et les patients ne peuvent rien se voir facturer par leur régime de santé.

La nouvelle règle pourrait encourager davantage de personnes à se faire dépister pour le cancer colorectal, ont déclaré des experts en cancérologie, car les gens peuvent faire un test basé sur les selles à la maison.

Neuf États exigeaient déjà une couverture similaire dans les régimes qu’ils réglementent. L’Arkansas, la Californie, l’Illinois, l’Indiana, le Kentucky, le Maine, l’Oregon, le Rhode Island et le Texas n’autorisent pas les patients à être facturés pour les coloscopies de suivi après un test positif basé sur les selles, selon Fight Colorectal Cancer, un groupe de défense. New York a récemment adopté un projet de loi qui devrait être prochainement promulgué, a déclaré Molly McDonnell, directrice du plaidoyer de l’organisation.

Ces dernières années, les défenseurs ont également fait pression pour éliminer le partage des coûts des services de diagnostic du cancer du sein. UN projet de loi fédéral qui exigerait que les régimes de santé couvrent l’imagerie diagnostique du cancer du sein sans partage des coûts avec le patient – tout comme ils le font pour le dépistage préventif de la maladie – a soutien bipartite mais n’a pas avancé.

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Entre-temps, une poignée d’États – l’Arkansas, le Colorado, l’Illinois, la Louisiane, New York et le Texas – ont avancé sur cette question, selon le suivi de Susan G. Komen, une organisation de défense des patientes atteintes du cancer du sein qui s’efforce d’obtenir ces lois ont été adoptées.

Cette année, 10 autres États ont introduit une législation similaire au projet de loi fédéral, selon Komen. Dans deux d’entre eux, la Géorgie et l’Oklahoma, les mesures ont été adoptées.

Cependant, ces lois d’État ne s’appliquent qu’aux régimes de santé réglementés par l’État. La plupart des gens sont couverts par des régimes autofinancés parrainés par l’employeur qui sont réglementés par le gouvernement fédéral.

« Le principal refus que nous recevons vient des assureurs », a déclaré Molly Guthrie, vice-présidente des politiques et du plaidoyer chez Komen. « Leur argument est le coût. » Mais, dit-elle, il y a des économies importantes si le cancer du sein est identifié et traité à ses débuts.

UN étude qui a analysé les données sur les réclamations après un diagnostic de cancer du sein en 2010 a constaté que les coûts globaux moyens pour les personnes diagnostiquées au stade 1 ou 2 étaient légèrement supérieurs à 82 000 $ l’année suivant le diagnostic. Lorsque le cancer du sein a été diagnostiqué au stade 3, les coûts moyens ont bondi à près de 130 000 $. Pour les personnes ayant un diagnostic de stade 4, les coûts de l’année suivante ont dépassé 134 000 $. Les stades de la maladie sont déterminés en fonction de la taille et de la propagation de la tumeurentre autres facteurs.

Lorsqu’on lui a demandé de donner le point de vue des régimes de santé sur l’élimination du partage des coûts pour les tests de suivi après un résultat anormal, un porte-parole d’un groupe de professionnels de l’assurance maladie a refusé de donner des détails.

« Les plans de santé conçoivent leurs avantages pour optimiser l’abordabilité et l’accès à des soins de qualité », a déclaré David Allen, porte-parole de l’AHIP, dans un communiqué. « Lorsque les patients reçoivent un diagnostic de problèmes de santé, leur traitement est couvert en fonction du plan qu’ils choisissent. »

En plus des dépistages du cancer, des dizaines de services préventifs sont recommandés par le groupe de travail américain sur les services préventifs et doivent être couverts sans facturer les patients en vertu de la loi sur les soins abordables s’ils répondent à l’âge ou à d’autres critères de dépistage.

Mais si les plans de santé sont tenus de couvrir les tests de diagnostic du cancer sans facturer les patients, l’élimination du partage des coûts pour les tests de suivi après d’autres types de dépistages préventifs – pour les anévrismes de l’aorte abdominale, par exemple – sera-t-elle loin derrière ?

Amenez-le, dit Fendrick. Le système de santé pourrait absorber ces coûts, a-t-il dit, si certains soins préventifs de faible valeur qui ne sont pas recommandés, comme le dépistage du cancer du col de l’utérus chez la plupart des femmes de plus de 65 ans, étaient interrompus.

« C’est une pente glissante que je veux vraiment descendre », a-t-il déclaré.

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