L’incertitude des contrats directs peut nuire aux startups qui parient dessus

Les assureurs et les investisseurs qui parient gros sur Medicare Direct Contracting sont désormais confrontés à un avenir incertain alors que les régulateurs réfléchissent à des modifications du programme.

Les startups de payeurs et de fournisseurs avec des pourcentages élevés de vies sous contrat via le programme Center for Medicare and Medicaid Innovation seront les plus affectées par les modifications apportées au modèle, qui a été lancé par l’administration Trump et permet aux entreprises nouvelles dans l’espace traditionnel de Medicare de gérer les soins des bénéficiaires traditionnels de Medicare.

CMS a déclaré dimanche qu’une décision sur l’avenir du programme interviendrait « bientôt », suite à la pression des législateurs progressistes pour l’annuler et au lobbying des associations de fournisseurs pour le maintenir en vie. Les progressistes s’opposent à Medicare Advantage et à l’influence du capital-investissement dans le programme, affirmant que des motivations axées sur le profit pourraient compromettre les soins aux patients. Les associations de prestataires souhaitent que des modifications soient apportées au programme afin de mieux soutenir également les groupes dirigés par des prestataires, mais affirment que la fin du programme signifierait la fin des initiatives de soins basées sur la valeur de CMS.

Bien que l’annulation pure et simple du programme semble peu probable à ce stade, les changements visant à uniformiser les règles du jeu pour les organisations soutenues par les prestataires sont essentiellement garantis, selon les observateurs des soins basés sur la valeur. Les analystes surveillent l’impact de l’incertitude entourant l’avenir de Direct Contracting sur les petits assureurs qui ont misé sur le programme, comme Clover Health.

Au cours du dernier troisième trimestre de l’entreprise, l’insurtech a couvert 129 100 membres, dont près de la moitié provenaient du programme de contrats directs. La société, qui se concentre exclusivement sur Medicare Advantage et les contrats directs, a généré plus de la moitié de ses 427 millions de dollars de revenus grâce au programme. En 2022, l’entreprise vise à ce que les deux tiers de son chiffre d’affaires proviennent des contrats directs. Clover Health a refusé de commenter cet article et a déclaré qu’il partagerait davantage sur ses bénéficiaires alignés sur les contrats directs lors d’un appel sur les revenus la semaine prochaine.

La société perd de l’argent sur chaque membre qu’elle gère dans le cadre du programme, a noté Ari Gottlieb, directeur chez A2 Strategy Group. Se débarrasser de ces inscrits pourrait aider à contrôler les pertes de la startup, qui ont atteint 34,5 millions de dollars au troisième trimestre.

« C’est mauvais pour l’histoire et le récit de Clover, et c’est mauvais pour les revenus », a déclaré Gottlieb. « Mais lorsque vous êtes en fait limité en capital, que vous brûlez beaucoup de capital et que vous perdez de l’argent sur une entreprise, la disparition d’une entreprise pourrait en fait avoir un avantage financier à court terme. »

Clover fait partie d’une classe de sociétés Medicare Advantage qui sont devenues publiques au début de 2021 avec des valorisations élevées mais dont le cours de l’action s’est depuis refroidi. Depuis que l’investisseur dans les médias sociaux Chamath Palihapitiya a introduit la société en bourse via SPAC l’année dernière, les actions de Clover ont chuté de 80 % pour atteindre un plus bas historique cette semaine de 2,10 $. Les actions de la société ont chuté de 18% au cours des cinq derniers jours.

Une modification du programme pourrait entraîner une baisse des revenus de Clover Health, ce qui pourrait inspirer certains actionnaires à sortir l’entreprise de leur portefeuille puisque Palihapitiya cite les revenus comme la mesure de réussite la plus importante parmi sa base de fans, a déclaré Gottlieb.

« Pour une entreprise qui est sur le point de perdre un demi-milliard de dollars cette année, éliminer une grande partie des pertes est en fait potentiellement une bonne chose », a-t-il déclaré. « Mais cela change considérablement l’histoire de Clover, en particulier pour le groupe d’investisseurs non informés qui ont investi dans l’action après que le type de SPAC l’a rendue publique. »

Bright Health Group – une insurtech qui détenait autrefois la valorisation la plus élevée parmi les nouveaux venus de l’assurance maladie et qui a maintenant connu la plus forte chute – a également vu son cours de bourse chuter de 8% depuis que les régulateurs fédéraux ont annoncé qu’ils modifieraient le programme. La société a refusé de commenter l’impact des changements apportés à ce modèle sur son activité. Bright Health a déclaré qu’il avait été approuvé pour commencer à exploiter une entité contractante directe le 1er janvier par l’intermédiaire de sa filiale fournisseur NeueHealth.

Mais les actions sous-performantes de la société peuvent également être attribuées à un ratio de pertes médicales élevé, a déclaré Jeff Garro, analyste principal de recherche sur les actions chez Piper Sandler. Le MLR de l’insurtech a atteint 103% au cours du dernier trimestre. À la fin de l’année, Bright a dépensé tellement d’argent que Cigna a investi 550 millions de dollars pour renflouer l’insurtech. Le PDG de la société a annoncé plus tôt cette semaine qu’il prévoyait de démissionner.

« Les actions de Bright au cours des deux dernières semaines – alors qu’il y a eu une controverse croissante autour de ce programme – ont été très volatiles, et il y a eu quelques choses différentes auxquelles vous pourriez être en mesure de l’attribuer », a-t-il déclaré, ajoutant que c’est difficile dire que les rumeurs de contrats directs ont clairement été le moteur de la chute des actions de Bright.

Garro estime qu’environ 8 % des revenus de Bright Health en 2022 proviendront des contrats directs, mais a noté que la société s’attend à atteindre le seuil de rentabilité autour des contrats directs à court terme.

agilon health, une start-up d’habilitation des médecins, s’occupe d’environ 80 000 vies grâce au modèle de contrat direct. La société, dont le cours de l’action a chuté de 8% au cours des cinq derniers jours, a déclaré que les questions politiques sur le modèle ont tendance à être motivées par une incompréhension de ce qu’il vise à faire, a écrit un porte-parole dans un e-mail. De nombreux législateurs craignent que les bénéficiaires soient automatiquement inscrits au programme, ce qui n’est pas le cas, a déclaré la société.

VillageMD, qui est responsable d’environ 65 000 vies par le biais de six entités contractantes directes, attribue également la critique du programme à un malentendu politique. Gary Jacobs, directeur exécutif du centre des relations publiques et des politiques publiques de VillageMD, a déclaré qu’il répondait régulièrement aux questions des législateurs sur le programme, qui, selon lui, s’appuyait sur les précédents modèles de soins responsables. La startup de soins primaires n’a pas construit son activité autour de contrats directs, mais modifier le programme pourrait menacer les déterminants cliniques et sociaux des services de santé que l’entreprise offre à ses inscrits, a-t-il déclaré.

« C’est un modèle. Il se teste et s’améliore constamment », a déclaré Jacobs. « Quelqu’un qui valorise son entreprise uniquement sur un modèle, c’est un défi en soi. Parce que les modèles qui sortent du gouvernement sont toujours soumis à la dynamique que nous traversons en ce moment, c’est-à-dire que la politique l’emporte potentiellement sur la politique, et c’est vraiment là que les choses deviennent collantes. »